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院系

辅导员姓名及电话

班级

家长姓名及电话

家庭住址

留校时间

自    年    月    日开始至   年  月   日止

留校原因

                                  申请人：
                                   年   月   日

辅导员

意见

                                    签字：
                                   年   月   日

学院审
核意见

                                     签字（盖章)：
                                    年   月   日

宿管科
意见

                                      签字(盖章）：
                                     年   月   日

本
人
承
诺
书

本人向学校做出以下承诺：
1：以上内容真实有效。
2：已将留校详细安排告知家长，并得到家长同意。
3：留校期间，遵守学校各项规章制度，积极配合学校工作，服从寝室调整安排。
4：留校期间保持通讯畅通，外出时及时向宿管老师报备。
5：自觉遵守法律法规，增强自我防范意识，确保自身的人身和财产安全。
6：如遇特殊情况，服从学校安排。
（温馨提醒：假期学校会有较多维修项目，请同学们注意安全）

 承诺人：        
                                        年  月  日

说明

此表一式三份（学生本人、学生处、宿管科各一份）